Consenso AACE/ACE 2020

Recientemente se ha publicado el Documento de Consenso que representa la posición oficial de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE) (1). En su inicio se señala que este tipo de declaraciónes de posición están destinadas a proporcionar orientación, pero no deben considerarse prescriptivas para ningún paciente individual y no pueden reemplazar el juicio de un médico.
Según propia declaración de intenciones, los autores señalan que el algoritmo para el manejo integral de personas con diabetes tipo 2 (DM2) se ha desarrollado para proporcionar a los médicos una guía práctica, que considere al paciente en su conjunto, con todo su espectro de riesgos y complicaciones, y siguiendo enfoques de tratamiento basados en la evidencia. Continua señalando, la introducción del documento, que hay que tener en cuenta los nuevos conocimientos, que indican claramente que, "el defecto progresivo de células beta pancreáticas, que impulsa el deterioro del control metabólico con el tiempo, comienza temprano y puede estar presente antes del diagnóstico de la DM2". El documento hace especial hincapié en el control no puramente glucocéntrico del problema, dirigido meramente a la reducción de las complicaciones microvasculares, sino que considera a la obesidad y la prediabetes como factores de riesgo para el desarrollo de DM2 y sus complicaciones macrovasculares. El algoritmo proporciona recomendaciones para controlar otros factores de comorbilidad asociados como la HTA y el control de los niveles lipídicos, como los dos factores de riesgo más importantes para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Es muy intresante detenerse en los "Principios" que el documento expone resumidos en las primeras páginas del mismo y que nos hemos permitido exponer traducidos a continuación. Estos principios constituyen el espíritu conceptual de este documento de consenso, que es desarrollado a lo largo de toda la extensión del mismo.

Principios de la Declaración de Consenso AACE/ACE 2020

1. La optimización del estilo de vida es esencial para todos los pacientes con diabetes. La optimización del estilo de vida es multifacética, continua y debe involucrar a todo el equipo de diabetes. Sin embargo, tales esfuerzos no deberían retrasar la farmacoterapia necesaria en individuos de mayor riesgo, que pueden iniciarse y continuarse simultáneamente y ajustarse según la respuesta del paciente a los esfuerzos de estilo de vida. La necesidad de una terapia médica concurrente no debe interpretarse como un fracaso en el manejo del estilo de vida, sino como una intervención complementaria.
2. Minimizar el riesgo de hipoglucemia severa y no severa es una prioridad.
3. Minimizar el riesgo de aumento de peso y adiposidad anormal y promover la pérdida de peso en aquellos pacientes con enfermedad crónica basada en adiposidad (ABCD; el término de diagnóstico médico para sobrepeso/obesidad), son las principales prioridades para la salud a largo plazo. Dada su capacidad para prevenir la progresión a la diabetes y promover un perfil terapéutico favorable en la diabetes, la pérdida de peso debe considerarse seriamente en todos los pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2 (DM2) que también tienen ABCD. La terapia para bajar de peso debe consistir en una prescripción específica de estilo de vida, que incluya un plan de alimentación saludable bajo en calorías, actividad física e intervenciones conductuales. Los medicamentos para bajar de peso aprobados para el tratamiento crónico de la obesidad también deben considerarse, si es necesario para obtener el grado de pérdida de peso requerido para alcanzar los objetivos terapéuticos en la prediabetes y la DM2. ABCD es una enfermedad crónica, y es necesario un compromiso a largo plazo con la terapia. La intervención temprana para prevenir la progresión a DM2 en personas con prediabetes y/o adiposidad anormal, con resistencia a la insulina, es importante porque la intervención posterior para controlar la DM2 y sus complicaciones generalmente es más costosa y conlleva mayores riesgos.
4. El objetivo de hemoglobina A1c (A1C) debe individualizarse en función de numerosos factores, como la edad, la esperanza de vida, las condiciones de comorbilidad, la duración de las diabetes, el riesgo de hipoglucemia o las consecuencias adversas de la hipoglucemia, la motivación del paciente y la adherencia. Los objetivos de control glucémico incluyen glucosa en ayunas y posprandial según lo determinado por el autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG). En los últimos años, la monitorización continua de glucemia (MCG) es más accesible para las personas con DM2 y ha agregado una claridad considerable a la comprensión de los patrones glucémicos por parte de los pacientes y los médicos.
5. Un nivel de A1C de ≤6.5% (48 mmol / mol) se considera óptimo, si se puede lograr de manera segura y asequible, pero los objetivos más altos pueden ser apropiados para ciertas personas y pueden cambiar para un individuo determinado con el tiempo.
6. La elección de las terapias para la diabetes debe ser individualizada en función de los atributos específicos, tanto de los pacientes, como de los medicamentos mismos. Los atributos de medicación que afectan esta elección incluyen A1C inicial, duración de la DM2 y estado de obesidad. Otras consideraciones incluyen la eficacia antihiperglucémica; mecanismo de acción; riesgo de inducir hipoglucemia; riesgo de aumento de peso; otros efectos adversos; tolerabilidad; facilidad de uso; probable adherencia; costo y seguridad o reducción del riesgo de enfermedades cardíacas, renales o hepáticas.
7. La elección de la terapia depende del estado cardíaco, cerebrovascular y renal del paciente. Generalmente se requiere terapia combinada, que debe incluir agentes con mecanismos de acción complementarios.
8. Las comorbilidades deben gestionarse para una atención integral, incluido el tratamiento de las anormalidades de lípidos e hipertensión arterial, con terapias apropiadas y el tratamiento de otras afecciones relacionadas.
9. Los objetivos deben lograrse lo antes posible. La terapia debe evaluarse con frecuencia (p. Ej., Cada 3 meses) hasta que sea estable utilizando múltiples criterios, incluidos los registros de A1C, SMBG (en ayunas y posprandiales) o trazados de MCG, eventos de hipoglucemia documentados y sospechosos, valores de lípidos y PA, eventos adversos ( aumento de peso, retención de líquidos, insuficiencia hepática o renal, o ASCVD), comorbilidades, otros datos relevantes de laboratorio, administración concomitante de medicamentos, complicaciones de la diabetes y factores psicosociales que afectan la atención del paciente. Con CGM, los ajustes iniciales de la terapia se pueden hacer con mucha más frecuencia hasta que se estabilicen. Un monitoreo menos frecuente es aceptable una vez que se alcanzan los objetivos.
10. La elección de la terapia incluye la facilidad de uso y la capacidad económica del paciente (en España todos los tratamientos indicados en el tratamiento de la diabetes están financiados por el Servicio Nacional de Salud). El régimen terapéutico debe ser lo más simple posible para optimizar la adherencia. El costo de adquisición inicial de los medicamentos es solo una parte del costo total de la atención, que incluye los requisitos de monitoreo, los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso, y el manejo de complicaciones futuras. La seguridad y la eficacia deben tener una prioridad más alta que el costo de adquisición de medicamentos.
11. AACE/ACE recomienda usar MCG siempre que esté indicado para ayudar a los pacientes a alcanzar sus objetivos glucémicos de manera segura. La MCG profesional es útil para los médicos que desean personalizar los planes de manejo de los pacientes o evaluar la efectividad de la terapia.
12. Este algoritmo incluye todas las clases de medicamentos aprobados por la FDA para la diabetes tipo 2 (a partir de diciembre de 2019).

Algoritmos del documento de consenso AACE/ACE

Terapias dirigidas a mejorar hábitos y estilo de vida saludables

Algoritmo de manejo de prediabetes

Algoritmo de control glucémico

REFERENCIA

Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, Einhorn D, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bush MA, DeFronzo RA, Garber JR, Garvey WT, Hirsch IB, Jellinger PS, McGill JB, Mechanick JI, Perreault L, Rosenblit PD, Samson S, Umpierrez GE. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM - 2020 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2020 Jan;26(1):107-139.