“A teacher, instructor; one who gives instruction in some branch of knowledge, or inculcates opinions or principles.
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Profesionales

Últimos algoritmos para el manejo de la DM

Nuevos conceptos, nuevos algoritmos
Figura 1. Algoritmo para la combinación de fármacos no insulínicos (Atención Primaria, 2019; 51:442-451.)
En el algoritmo para la combinación de los fármacos no insulínicos (Figura 1), publicado en 2019 por el Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMFyC, destacan los objetivos relacionados con la prevención de ECV. Estos objetivos, a la luz de nuevos conceptos en el manejo individualizado del paciente con DM2, se alejan de la visión exclusivamente glucocéntrica de problema. 
En dicho algoritmo, en el tratamiento inicial, que debe incluir la generación de hábitos saludables en relación con la alimentación y el ejercicio físico, además de las actividades de educación diabetológica, dirigidas a la capacitación del paciente, se confirma a la metformina como el fármaco básico en el inicio de cualquier tratamiento en la DM2.
Tras esas consideraciones iniciales del tratamiento, el algoritmo plantea dos grandes grupos de pacientes en función de si estos están, respectivamente, en prevención primaria o secundaria de ECV.
La excepción serían aquellos pacientes con HbA1c igual o mayor de 9% en los que se aconseja iniciar terapia combinada con metformina mas otro fármaco hipoglucemiante. En este caso, si además el paciente presenta síntomas cardinales (como pérdida de peso y cetonuria), estaría indicado iniciar insulinización.
En el primer grupo, pacientes en prevención secundaria de ECV se incluyen, además, a aquellos pacientes con albuminuria (> 30 mg/g). En estos pacientes el algoritmo sugiere utilizar alguno de los fármacos del grupo de los iSGLT2 o de los arGLP1. Se trata de fármacos que han demostrado en sus Cardiovascular Outcome Trials (CVOTs) capacidad para disminuir y/o prevenir la aparición de MACE (eventos cardiovasculares mayores: ictus, infarto de miocardio, muerte cardiovascular).
El segundo grupo contemplado es el de los pacientes en prevención primaria, que se divide a su vez en dos subgrupos basados en el IMC. En el caso de un IMC<30 (normopeso/sobrepeso), a los iSGLT2, se pueden asociar iDPP4 y/o Gliclazida (esta en el caso de un IMC en rangos mas bajos). El otro subgrupo es el de los pacientes obesos (IMC>30), en el cual se prescinde de la sulfonilurea gliclazida y se propone el uso de iSGLT2 y/o iDPP4, como una posible opción de tratamiento, o la asociación de iSGLT2 y/o arGLP1. Se excluye, sin embargo, el uso de la asociación de iDPP4 y arGLp1, ya que utilizan la misma vía metabólica. En cualquier caso, a los 3 meses de iniciar el tratamiento, se debe valorar el objetivo glucémico mediante la determinación de HbA1c. 

A la hora de elegir segundos o terceros fármacos, tras la metformina, SEMFyC propone tener en cuenta las ventajas e inconvenientes (efectos adversos) de los grupos farmacológicos considerados en el primer algoritmo (Figura 2).
Figura 2
ADA y EASD, un año mas la DM2


El informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes/Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes "Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" y la actualización de 2019, recomiendan un enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico apropiado de la glucosa en sangreEsto incluye la consideración de la eficacia y los factores clave del paciente: 
1) Comorbilidades como la ECVe aterosclerótica  e indicadores de alto riesgo de ECV, enfermedad renal crónica (CKD) e insuficiencia cardíaca (HF) 
2) Riesgo de hipoglucemia 
3) Efectos sobre el peso corporal 
4) Efectos adversos 
5) Costo 
6) Preferencias del paciente.  
Figura 3. Medicamentos reductores de la glucosa en la DM2: enfoque general. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; CV cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de dipeptidil peptidasa 4; TFGe, tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; SU, sulfonilurea; TZD, tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al
 Las modificaciones del estilo de vida para mejorar la salud deben enfatizarse, además de cualquier terapia farmacológica, con recomendaciones específicas para adultos mayores y para niños y adolescentes con DM2.
Además de esas consideraciones previas se consagra la idea de que, el tratamiento con metformina, debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la DM2, a menos que haya contraindicaciones para su uso. Este tratamiento será monoterapia para muchos pacientes, junto con las modificaciones en el estilo de vida.
En los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en aspectos individualizados, en función de las necesidades y limitaciones del paciente, eligiendo un medicamento de otra clase de los propuestos para segunda línea en la Figura 9: iDPP4, arGLP1, iSGLT2, TZD.
Muchos pacientes necesitarán terapia combinada, para alcanzar los objetivos de control glucémico, con cualquiera de los farmacos citados. En algunos casos, en los que la hiperglucemia puede ser grave, la Guía propone que la insulina podrá considerarse asociada a uno de los fármacos citados. Especialmente si existen datos de características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia o cetosis). En este sentido, es una práctica común iniciar tratamiento con insulina en pacientes con glucemia superior a 300 mg/dl o si el paciente presenta síntomas cardinales. Y cuando se resuelve el estado de glucotoxicidad se puede simplificar el tratamiento o cambiar la insulinoterapia por alguno de los tratamientos orales considerados. También existen evidencias de que una sulfonilurea puede ser eficaz para tratar una hiperglucemia no controlada asociada a DM2.
En cualquier caso, dada la evolutividad de la enfermedad, muchos pacientes necesitaran terapia combinada pocos años después de iniciarse el tratamiento. Hasta ahora la estrategia del tratamiento se basaba en añadir secuencialmente nuevos fármacos para ir alcanzando los objetivos glucémicos, basándonos en los niveles de HbA1c. Sin embargo existen datos que apoyan un uso inicial de la terapia combinada, como más eficaz que la estrategia de inicio con monoterapia y adición secuencial de otros fármacos. Además, es bien sabido que la mayoria de las terapias orales, rara vez tienen una efectividad superior al 1% (en el descenso de la HbA1c), por lo que la terapia combinada, desde el inicio, debería ser considerada en pacientes con niveles de HbA1c de 1,5 a 2% por encima de los objetivos de control glucémico.
La elección de un segundo fármaco, para añadir al tratamiento con metformina, dependerá de las características de cada paciente y, muy especialmente, de la presencia o no de ECV arteriosclerótica establecida (ECVe) o indicadores de alto riesgo de ECV arterioesclerótica. Otras comorbilidades también han de ser tenidas en cuenta en la elección de fármaco, así como cuestiones de seguridad, tolerabilidad y coste económico. 
Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de aproximadamente 3 meses, la metformina se puede combinar con cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, TZD, iDPP-4, iSGLT2, arGLP-1 o insulina basal. La elección de qué agente agregar se basa en los efectos específicos del fármaco y los factores del paciente.
Para pacientes con ECVe establecida o indicadores de alto riesgo de ECV (por ejemplo, pacientes ≥55 años de edad con estenosis coronaria, carotídea o de las extremidades inferiores >50% o hipertrofia ventricular izquierda), enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, se recomienda un iSGLT2 o un arGLP-1, con beneficio CV demostrado.
Para los pacientes sin ECVe, sin indicadores de alto riesgo de ASCVD, IC o ERC, la elección de un segundo agente aún no está guiada por evidencia empírica. La elección se basa en evitar efectos secundarios, particularmente la hipoglucemia y el aumento de peso, el costo y las preferencias del paciente. Varios grandes ensayos controlados aleatorios informan reducciones, estadísticamente significativas, de los eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 tratados con un iSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) o un arGLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida). Los sujetos incluidos en los ensayos CVOT, con empagliflozina, canagliflozina, liraglutida y semaglutida tenían una HbA1c≥7%, y más del 70% estaban tomando metformina al inicio del estudio. Una extensión práctica de estos resultados es utilizar estos medicamentos preferentemente en pacientes con DM2 y ECVe o con indicadores de alto riesgo de ECV. Para estos pacientes, se recomienda incorporar uno de los iSGLT2 o arGLP-1, que hayan demostrado tener un beneficio para la enfermedad cardiovascular.
Por otra parte, en los CVOTs, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, liraglutida, semaglutida y dulaglutida, también tuvieron efectos beneficiosos sobre los índices de ERC. 

  1. Álvarez-Guisasola F, et al.. Manejo de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Atención Primaria, 2019; 51(7):442-451.
  2. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care, 2020; 43 (Suplemento 1): S98 - S110.
  3. Davies MJ, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701
  4. Buse JB, et al. 2019 update to: management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 19 December 2019 [Epub ahead of print].DOI: 10.2337/dci19-0066.
  5. Babu A, et al. Safe and simple emergency department discharge therapy for patients with type 2 diabetes mellitus and severe hyperglycemia. Endocr Pract 2009;15:696–704.
  6. Cahn A, Cefalu WT. Clinical considerations for use of initial combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 2):S137–S145.
  7. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, Chiang Y, Stumvoll M, Prato SD; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394:1519–1529.


Highlights de reuniones y congresos:

 Comentarios personales sobre las ponencias de mayor impacto en Congresos, Simposia, Cursos y otras reuniones.

Sumario de contenidos de la página:
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Presenta y Comparte. Alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia:

El 20 de marzo se celebró en Sevilla (Hotel Ayre), una edición del programa Presenta y Comparte, patrocinado por Lilly Diabetes. En esta ocasión el tema de la reunión fue el alta hospitalaria en pacientes con diabetes mellitus. La reunión contó con la presencia de médicos especialista en Medicina Interna y Atención Primaria de varias áreas hospitalarias de Sevilla. Durante la misma se aportaron puntos de vista y se discutió en torno a las necesidades asistenciales al alta del paciente con DM, que ha permanecido ingresado en el hospital por una intercurrencia o comorbilidad de su patología diabética, así como de aquel paciente al que se diagnostica la DM durante un ingreso hospitalario (lo que generalmente suele ocurrir en el curso de una complicación aguda de una diabetes no diagnosticada previamente).

La Reunión y la discusión giró entorno al Documento de Consenso sobre el Tratamiento al Alta Hospitalaria del Paciente con Hiperglucemia (1), recientemente publicado con el patrocinio de cuatro Sociedades Médicas Españolas: Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMAP). 

Participantes en la reunión de Presenta y Comparte:
- Jose Manuel Varela Aguilar, moderador
- Antonio Ventura Ceballos, ponente
- Maria Dolores Gonzalez Jimenez, ponente
- Juan Daniel Delgado Bellido, ponente
- Rosa Garcia Contreras, ponente
- Francisca Nogales Gomez-coronado, ponente
- Concepción Gonzalez Becerra, ponente
- Antonio Horgue Baena, ponente
- M. Reyes Aparicio Santos, ponente
- Francisco Cabrera de la Fuente, ponente

Durante la reunión se puso de manifiesto la necesidad de una mayor coordinación entre el ámbito hospitalario y Atención Primaria. Los ponentes, durante la discusión, señalaron la utilidad de una información compartida sobre los pacientes, que el momento del alta podría sustanciarse en una ficha de alta con información para el usuario (o sus cuidadores) y para el médico de familia. Ello podría ayudar a superar el mayor riesgo de complicaciones agudas que existe durante el periodo inmediato al alta.
En este sentido, es conocido que el periodo tras el alta constituye una etapa de riesgo para todos los pacientes. Pero el riesgo es especialmente elevado en los pacientes con diabetes. Siendo el alta reciente el principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos. Por otra parte la presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo de reingreso por reacciones adversas medicamentosas (2,3).


lLa hospitalización proporciona una oportunidad para identificar pacientes con diabetes no diagnosticada y establecer una adecuada comunicación al alta con Atención Primaria para optimizar su seguimiento ambulatorio. Sin embargo, es sabido que existe una elevada tasa de Insulinización al alta y un exceso de pautas de insulina complejas. Ello representaun riesgo elevado de complicaciones agudas en los primeros días tras el alta. 

La ADA publicó en 2011 sus Standars of Medical Care in Diabetes (4), que incluían indicaciones sobre el manejo tras el alta hospitalaria del paciente con DM. Entre estas indicaciones destaca que es necesario realizar una «conciliación de los medicamentos» para asegurar que la medicación habitual del paciente no se haya suspendido, así como la seguridad y compatibilidad de los nuevos medicamentos prescritos. Además hay que efectuar una comunicación estructurada del alta, dirigida a atencion primaria, informando sobre los cambios terapéuticos efectuados, las pruebas complementarias pendientes y las necesidades futuras de seguimiento. Se aconseja que los pacientes con hiperglucemia hospitalaria sean revisados dentro del mes siguiente al alta. Por otra parte el Consenso de la ADA aconseja suministrar a los pacientes el equipamiento y la información necesaria para seguir el tratamiento de forma segura. 


El documento de consenso español establece los requisitos necesarios para realizar una planificación individualizada de alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Insta la necesidad de aportar un esquema para la selección del tratamiento antidiabético al alta, así como la de establecer un plan de seguimiento tras el alta estandarizado, práctico y factible. Además propone unos indicadores de calidad para el informe de alta del paciente con hiperglucemia (1). El documento fija los requerimientos para establecer un plan de tratamiento al alta adecuado:

l
  • Equipo multidisciplinar
  • Conocimiento de la situación previa a la hospitalización
  • Tipo y tiempo de evolución de la diabetes
  • Tratamiento y control previo de la diabetes
  • Grado de autogestión previo de la diabetes
  • Prever la situación clínica al alta
  • Necesidades educativas
  • Monitorización y seguimiento al alta

lEl documento señala que aunque la insulina es el tratamiento de elección en pacientes hospitalizados, muchos de ellos no la requerirán al alta y el tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta las posibilidades y opinión del paciente, a la vez que se debe intentar que sea lo más simple posible (1).

Algoritmo 1. Plan de tratamiento al alta segun la etiología (1)

Los elementos más importantes a tener en cuenta para decidir el tratamiento al alta, que se señalan en el documento español son: 

l
  • Etiología de la hiperglucemia 
    • De estrés 
    • Fenotipo clínico 
  • Evaluación del metabolismo hidrocarbonado a partir de los 3 meses del alta 
  • Medicación previa  
  • Situación clínica al alta 
  • Grado de control glucémico previo al ingreso
En el algoritmo 1 se indica el plan de tratamiento al alta según la etiología de la hiperglucemia. y en el Algoritmo 2 se exponen ajustes del tratamiento al alta según la medicación previa y la situación clínica.



Algoritmo 2. Ajustes del tratamiento según medicación
previa y la situación clínica del paciente (1)
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Pérez Pérez, A., Gómez Huelgas, R. Álvarez Guisasola, F., García Alegría, J., Mediavilla Bravo, J.J. y Menéndez Torre, E.. Documento de consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Med Clin 2012; 138:666.
  2. Moghissi ES. Insulin strategies for managing inpatient and outpatient hyperglycemia and diabetes. Mt Sinai J Med. 2008;75:558–66.
  3. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, et al. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD000313.
  4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011.
    Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11–61.


    Mi presentación en Presenta y Comparte sobre alta hospitalaria en pacientes hiperglucemia:

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 Algoritmos de mayor interés en el manejo de la DM2:

La DM2 es una enfermedad compleja, cuyo manejo supone también el control de las comorbilidades y de las complicaciones que la acompañan. La mayoría de estas complicaciones son el resultado del daño vascular (macro y microvascular) que implica la hiperglucemia mantenida. El daño endotelial y otras condiciones patológicas, como la obesidad, el sedentarismo y la alimentación poco saludable, contribuyen, en los pacientes diabéticos, a la progresión del daño vascular, a la aparición de hipetensión arterial y a la alteración del metabolismo de los lípidos. Todas estas circunstancias se superponen y solapan, haciendo del tratamiento de la DM2 un reto para el clínico.

Dando por descontado que cada paciente necesita una atención individualizada, el clínico necesita de ciertas herramientas a las que recurrir para orientar el manejo de la enfermedad. Las guías clínicas de las Sociedades Científicas constituyen el compendio práctico de la evidencia científica acumulada. En el caso de la DM2, su propia complejidad fisiopatológica hace que, aunque se basen en las mismas fuentes de evidencia, existan variaciones en las estrategias para tratar y para controlar la evolución de los pacientes tratados. Por ello no debe extrañarnos que existan diferentes interpretaciones a cerca del camino a seguir para alcanzar los objetivos de control. Estas interpretaciones se sustancian en diferentes algoritmos prácticos.

El primer reto que se plantea es el diagnóstico. En una gran parte de casos y durante gran número de años, la DM es un mal silente, que no latente. Existen estrategias relacionadas con el criibado y la detección precoz en individuos asintomáticos, así como búsqueda, entre personas de alto riesgo, mediante una estrategia de cribado oportunístico en la consulta (ADA, 2011) (1).

Criterios de cribado:
Determinación de la glucemia plasmática en ayunas:
  • Cada 3 años en mayores de 45 años.
  • Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
    • Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
    • Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
    • Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.
    • Etnias de alto riesgo.
    • Sedentarismo.
    • Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
    • Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).
    • Hipertensión arterial (HTA).
    • Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans
Los criterios diagnósticos de DM son los siguientes ADA (2011):
  • Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas cardinales de diabetes.
  • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.
  • Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico (ADA, 2011)
 En los tres últimos criterios es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva glucemia en ayunas, SOG o HbA1c. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011). La determinación de HbA1c no se considera un test diagnóstico válido en el caso de pacientes con anemia o hemoglobinopatía.

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, hablamos de:
  • Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de Diabetes; y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (1).
  • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (1).
Tabla 1. Parámetros de control de la DM2 (ADA, 2011)
Es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (2,3,4). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (5,6,7). Estos beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (5).

La estrategia del tratamiento de la DM2 se basa en alcanzar los parámetros de control (Tabla1).
Figura 2. El tratamiento escalonado de la DM2 es un
paradigma en el control de la enfermedad.
El tratamiento de la hiperglucemia en la DM2 se plantea con una estrategia escalonada (Figura 2), según la cual los pacientes pueden ser controlados, a lo largo de la evolución de su enfermedad, con diferentes opciones terapéuticas, que pueden ir desde el cambio de los estilos de vida (muchos pacientes pueden ser controlados con medidas que lleven, a través de una alimentación saludable, combinada con ejercicio reglado, a la disminución del IMC y a la redisdtribución del tejido adiposo). Cuando se consigue que el paciente comprenda la importancia de tener unos hábitos saludables y estos son llevados a a cabo, es posible alcanzar los objetivos que se proponen para el control de la enfermedad. 

Figura 3 (8)
Figura 4. Tratamiento de la DM2. Algoritmo de
la Asociación Canadiense de Diabetes (9)
En una proporción importante de pacientes el cambio del estilo de vida no es posible. Las razones pueden ser variadas, y van desde cuestiones psicosociales, que atañen al propio paciente o a su medio, a deficit en la alfabetización sanitaria o en el proceso de educación para la salud que debe recibir el paciente precozmente tras el diagnóstico (Educación diabetológica). Todas las guias coinciden en que, tras el fracaso del primer escalón de tratamiento, la metformina es el fármaco de elección en el segundo escalón, en monoterapia, siempre que no existan criterios mayores que lleven a la insulinización inicial. Así queda expresado en el algoritmo de tratamiento propuesto por RedGEDAPS (8), en el que, tras el escalón de monoterapia (de preferencia con metformina), si los valores de HbA1c persisten por encima de 7%, se pasaría a asociar un segundo o tercer fármaco, cuya elección dependería de las características de cada paciente (edad, peso, tendencia a las hipoglucemias, función renal, etc.) y de las ventajas e inconvenientes de cada fármaco (efectos sobre el peso, vía de eliminación, etc.). Se contempla la posibilidad de añadir ocasionalmente una insulina basal en el segundo escalón. Pero tambien la posibilidad de usar un agonista de GLP1, como alternativa a la insulina basal, en asociación con metformina y/o sulfonilurea, si el IMC es superior a 35 kg/m2 (Figura 3). Aunque los conceptos generales no varían, la guía de la Asociación Canadiense de Diabetes, amplía las posibilidades del tratamiento, con la inclusión de otros fármacos, como el ortistat o la silbutamida (para facilitar la pérdida de peso en pacientes obesos), aunque no incluye otros como los análogos de GLP1. En esta guía las opciones iniciales dependen de los valores iniciales de HbA1c (9).
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la DM2 según el documento
de consenso ADA-EASD, 2009 (10)
Fruto del consenso entre la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) es el documento que ambas sociedades publicaron en 2009 (Figura 5) (10), en el que se recoge la estrategia de tratamiento en la DM2 con un nuevo enfoque en el que básicamente se diferencia entre terapias validadas por la evidencia y otras con menor grado de evidencia, que podrían considerarse de segunda línea. Entre las primeras solo se incluyen como alternativas de tratamiento la metformina, las sulfonilureas y la insulina. Se recomienda evitar el uso de la glibenclamida y la clorpropamida por el riesgo que conllevan de hipoglucemias. En la segunda sección del algoritmo se incluyen fármacos como las tioglitazonas y se recomienda solamente el uso de pioglitazona. En cuanto a los inhibidores de DPP4 se contempla su uso como alternativa en el tratamiento basandose en su accion neutra sobre el peso del paciente y la falta de riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, este documento adolece de algunos problemas metodológicos, como son la falta de estratificación de los pacientes, al inicio del tratamiento tras el diagnóstico, especialmente en relación al nivel de HbA1c desde el que se parte; así como en relación a consideraciones individuales de los pacientes: edad y esperanza de vida, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, lesiones vasculares establecidas, tiempo de evolución de la DM y aspectos psicosociales y económicos. Por otra parte, el uso de la triple terapia con ADOs, en el tratamiento de los pacientes en los que no se alcanzaba el deseado grado de control con dos fármacos, quedaba relegado como una posibilidad dentro de las estrategias de evidencia no bien validada.
Figura 6. Algoritmo de insulinización en DM2
según consenso ADA-EASD 2009 (10)
El documento ADA/EASD de 2008 dedicaba, además, un apartado a la estrategia de insulinización en paciente con DM2. En el que se recomienda iniciar la terapia con insulina con una insulina intermedia (NPH) por la noche, antes de acostarse, o con una insulina lenta o análogo de acción prolongada (glargina o detemir), que puede inyectarse el paciente en dosis única por la noche o por la mañana (puede variarse en función de las necesidades y comodidad del paciente). Se recomienda usar como dosis de inicio 10 unidades o 0,2 unidades por kg. y día. Se recomienda el autoanálisis diario en ayunas con incremento de las dosis (generalmente 2 unidades cada tres días) hasta conseguir el objetivo de una glucemia en ayunas de entre 70 y 130 mg/dl. Los incrementos de las dosis pueden ser mayores (por ejemplo 4 unidades cada tres dias) si las glucemias en ayunas son mayores de 180 mg/ml.. Una vez conseguida la estabilidad del paciente se realizaría control de los niveles de HbA1c a los tres meses y a partir de ahí, si la HbA1c es superior a 7% se hace necesario incrementar los controles a antes de desayuno, almuerzo y cena. Dependiendo de los resultados de los mismos puede ser necesaria una segunda inyección de insulina (ver algoritmo de figura 6) (10).

Figura 8. Algoritmo de consenso para el tratamiento de
pacientes con DM2 de ADA/EASD, 2012.
Figura 9
En 2008 vieron la luz tres importantes estudios a corto plazo (Action to Control Cardiovascular Risk in  Diabetes [ACCORD] [11], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
Modified-Release Controlled Evaluation [AVANCE] [12], Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT] [13]), que aportaron información sobre los efectos clínicos de dos niveles de control de la glucemia en las endpoints (criterios de valoración) cardiovasculares en sujetos de mediana edad y en individuos mayores, con DM2 bien establecida y riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). El objetivo de control metabólico, tanto de ACCORD como de VADT era una HbA1c <6,0% (<42 mmol / mol), utilizando una compleja combinación de agentes orales e insulina. Mientras que ADVANCE fijaba su objetivo de control en un nivel de HbA1c 6,5% (≤ 48 mmol / mol), utilizando un enfoque menos intensivo a base de la sulfonilurea gliclazida. Ninguno de los ensayos mostraron que una reducción estadísticamente significativa en los endpoints primarios cardiovasculares combinados. En ACCORD se observó un incremento del 22% en la mortalidad total con la terapia intensiva, impulsado principalmente por la mortalidad cardiovascular. La explicación para este resultado negativo sigue siendo difícil, aunque las tasas de hipoglucemia fueron tres veces más altas, con el tratamiento intensivo. Aún no está claro, sin embargo, si la hipoglucemia fue el responsable de los resultados adversos, o si otros factores, tales como el aumento de peso, o simplemente la mayor complejidad de la terapia, contribuyeron a este efecto. Se sugirió que los pacientes sin enfermedad cardivascular activa, con una duración más corta de la enfermedad y una menor HbA1c basal, se beneficiaron de las estrategias más intensivas. Por otra parte sólo se observaron discretas mejorías de algunos endpoints microvasculares en estos estudios. Por último, un meta-análisis de los resultados cardiovasculares en estos ensayos sugiere que cada reducción de HbA1c de aproximadamente el 1% puede estar asociada con una reducción del riesgo relativa del 15% en infarto de miocardio no fatal, pero sin beneficios sobre el accidente cerebrovascular, o por todas las causas de mortalidad [13].

Muy recientemente se ha publicado el nuevo algoritmo de consenso ADA/EASD (Abril, 2012), que desarrolla las opciones de tratamiento de los pacientes en función de las peculiaridades de los mismos. El tratamiento se centra en el paciente, en sus costumbres sociales y en su ritmo de vida y en todos aquellas consideraciones individualizadas de las que adolecía la guía ADA/EASD 2008. De esta manera se implica al paciente también en la toma de decisiones terapéuticas, siguiendo las opciones, basadas en la mejor evidencia, más aproximadas a sus necesidades (14) (Figura 8). Además se estratifican otros aspectos con la intención de personalizar el tratamiento. Fruto de ello es el esquema de la Figura 9, que representa diferentes estrategias de abordaje de la terapia hipoglucemiante en función de diferentes cituaciones que afectan al paciente.
Figura 10
Además se establece un nuevo algoritmo de inicio de la insulinización, en el que se puede apreciar un mayor apoyo hacia las estrategias 'basal sola' (generalmente asociada a un ADO) y 'bolo basal simple' (Basal + rápida en la comida principal) ó 'bolo basal plus' (Basal + rápida en más de una comida), especialmente en pacientes, con una actitud receptiva y suficientes habilidades, que mantienen un cierto grado de actividad o pueden variar su horarios de comida con cierta flexibilidad. Mientras que utilizacion de estrategias de insulinizacion badsadas en el uso de premezclas de insulinas quedaría como una alternativa menos manejable y dirigida especialmente a pacientes que tienen un régimen mas sedentario y unas pautas alimenticias menos flexibles, con comidas más regladas y en horarios más establecidos (Figura 10).

Figura 11. Algoritmo de tratamiento de la IDF, 2011 (15)
La International Diabetes Federation (IDF) ha publicado recientemente un nuevo algoritmo de tratamiento de las personas con DM2, en el que, considerando siempre como objetivo básico que la HbA1c esté por debajo de 7%, se establece una estrategia de de escalones en la que se consideran terapias de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª línea. Además, en cada uno de estos escalones, el algoritmo divide las opciones terapéuticas en enfoque usual y alternativo (Figura 11) (15).



BIBLIOGRAFÍA:
  1.  American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11-S61.
  2.  DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405.
  3. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, Barker LE, Thomas W, Bullard KM et al.  A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:1665–1673.
  4. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J et al.  Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800–811.
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  6. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673–1679.
  7.  Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783–1789.
  8. redGDPS (Red de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria).  http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=423 
  9. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada. Can J Diabetes, 2008; 32(Suppl. 1):S1-S201.
  10. Nathan DM, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193–203. 
  11. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al.. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008; 358:2545–2559
  12. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al.. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008; 358:2560–2572
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  14.  Inzucchi SE et al.. Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DIabetes Care. Published online April 19, 2012.
  15. Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2011.
  16.  

CONTINUARÁ...
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Este estudio de casos controlado retrospectivo incluyó 2.066 pacientes con diabetes tipo 1 con un seguimiento medio de 4,85 años. Se desarrolló papiledema diabético bilateral en cinco pacientes, todos los cuales habían experimentado una marcada disminución reciente en los niveles de hemoglobina A1C glucosilada (HbA1c) y todos presentaban una pequeña relación disco-excavación. Los autores recomiendan evitar cambios en las tasas de HbA1c en una proporción mayor a 1,5 puntos porcentuales por trimestre en pacientes con relaciones de diámetro de disco-excavación de 0,18 o menos. Ophthalmology, noviembre de 2010

Comentario (Dr. J. Daniel Delgado):
En los ultimos años se ha desarrollado una controversia sobre los posibles efectos deletéreos (desde el punto de vista de los eventos cardiovasculares y, especialmente, sobre aparición de eventos mortales) del control intensivo de la glucemia en pacientes con DM2.

El estudio ACCORD mostró un mayor riesgo de muerte cardiovascular (un aumento de 3 muertes por cada 1.000 participantes al año) en comparación con las personas del grupo de tratamiento convencional. En cuanto a la retinopatia nuevos datos derivados de este estudio indican un efecto beneficioso del control intensivo de la glucemia sobre el control de la progresión de la retinopatía, aunque dados los efectos controvertidos en el caso de eventos macrovasculares se sugiere ir con "pies de plomo" en pacientes con riesgo o antecedentes de eventos cardiovasculares a la hora de un control glicémico demasido radical (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2098094 y N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):233-44. Epub 2010 Jun 29. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes.ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, et al..

El estudio ADVANCE  no mostró incremento de la mortalidad, ni tampoco ningún beneficio notable sobre las enfermedades macrovasculares; aunque sí se observó algún efecto beneficioso sobre la enfermedad renal diabética, pero no fue así en el caso de la retinopatía (hay un comentario muy interesante sobre estos estudios en el documento: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/2009_1_Gnudi_ES.pdf de la IDF.
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Cribado de retinopatía en DM
El jueves 28 de octubre de 2010 se celebró en el Real Colegio Oficial de Médicos de Sevilla el Seminario "Necesidad del control integral del paciente diabético". Coordinado por la Dra. María Jesus Díaz Granda del Grupo de Retinopatía Diabética de la Sociedad Andaluza de Oftalmología (SAO). Participaron como ponentes los doctores Alfonso Gentil Baldrich (Endocrinólogo del Hospital Universitario Virgen Macarena), Javier Arriaga Sanz (Oftalmólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío) y Juan Daniel Delgado Bellido (Médico de Familia del C.S. Huerta del Rey, Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla).

La reunión, que forma parte del programa de Seminarios de la SAO, fue abierta por el Presidente de dicha Sociedad y por el Prof. Ignacio Montero de Espinosa (Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen Macarena), quien presentó a los ponentes. Asistieron numerosos oftalmólogos, socios de la SAO, y médicos de familia, que participaron activamente en la discusión.

Desde tres puntos de vista diferentes, se abordó la atención al paciente con DM, con especial atención a la evolución  de la oftalmopatía diabética, como no podía ser de otra maneraen un foro de la SAO.

El Dr. Gentil presentó una visión general del manejo del paciente diabético, con especial referencia al tratamiento farmacológico y a la prevención primaria y secundaria de complicaciones vasculares.

 El Dr. Arriaga desarrolló su intervención haciendo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz de las lesiones retinianas y especialmente maculares, en los pacientes con DM. en este sentido, el Dr. Arriaga resaltó la importancia de los estudios angiográficos de retina para la detección precoz de lesiones microvasculares retinianas (microaneurismas y microhemorragias). Por otra parte, señaló el gran rendinmiento diagnóstico, pronóstico y de seguimiento de lesiones, que aporta la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Se trata de una técnica no invasiva que ofrece una penetración milimétrica (aproximadamente 2-3 mm. en el tejido) con resolución axial y lateral de escala micrométrica. La técnica aporta imágenes que revelan el borde normal de la fóvea y la papila óptica.
Imágenes de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

El Dr. Delgado presentó el punto de vista del médico de atención primaria sobre la retinopatía diabética (RD), como una de las complicaciones más importantes de la DM. desarrolló su intervención exponiendo datos de la prevalencia de la DM en España y en Andalucía, así como la incidencia de esta patología en un cupo médico de atención primaria, que en el propío Dr. Delgado es de alrededor del 9%. Continuó exponiendo el papel de la RD en la historia natural de la DM, que sigue siendo la causa más frecuente de ceguera en la población ( el 5% después de 10 años de evolución de la DM). Desde el punto de vista fisiopatológico señaló, el Dr. Delgado, que la RD se encuentra en la "encrucijada" de la disfunción endotelial que sufre el paciente con DM, en la que están implicados numerosos mediadores lesionales. el que se trate de un problema vascular generallizado, que afecta a diferentes territorios, significa que la detección de daño en alguno de ellos obliga al médico a buscar daño en otros órganos diana, entre los que el ojo es uno de los que puede sufrir un daño más precoz. De hecho el retraso en el diagnóstico de la DM puede llevar a la detección de lesiones retinianas desde el momento del diagnóstico. En este sentido, la probabibilidad de permanecer libres de lesiones retinianas a los 6 años del debut de la DM es solo del 6%.
La RD reune todas las características exigidas por la OMS para establecer programas de cribado: es un problema de salud pública importante; hay procedimientos diagnósticos y técnicas de cribado adecuadas que pueden identificarla, y existe un tratamiento efectivo. El sistema de cribado evita o retrasa el riesgo de pérdida visual y ceguera. Se ha demostrado coste-efectividad del cribado, con el ahorro económico añadido, a largo plazo, que supone prevenir la pérdida de visión en este grupo de pacientes. La detección precoz de RD puede disminuir la incidencia de la pérdida de visión grave en más del 50% en casos de EM y del 90% en el caso de RDP. Se consigue, además una disminución de derivaciones a oftalmología. El Dr. Delgado presentó los resultados del criabado de RD en la provincia de Sevilla desde el año 2006, en que se inició el programa de retinografía digital. Con un porcentaje del 8,15% de RD detectada en las más de 23,500 exploraciones realizadas en el Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla.