“A teacher, instructor; one who gives instruction in some branch of knowledge, or inculcates opinions or principles.
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Autocontrol

EFICACIA DE LOS AUTOCONTROLES


Existen evidencias de que la automonitorizacion de la glucemia (AMG) es eficaz en pacientes con DM1 y en pacientes con DM2 insulinizados. No obstante, existe mucha controversia sobre la eficacia y utilidad de la AMG en el automanejo de los pacientes con DM2 que no utilizan insulina en su tratamiento. Aunque no se excluye la posibilidad de importantes beneficios en determinados subgrupos de pacientes, especialmente al inicio de los controles tras el diagnóstico, la AMG en pacientes no tratados con insulina, acompañada o no de una instrucción adecuada para incorporar los hallazgos de la monitorización a los autocuidados, no parece llevar a una mejora en el control glucémico, comparado con el seguimiento normal realizado mediante los niveles de HbA1c.

En una revisión Cochrane reslizada en 2005 (1), que se planteaba como objetivo evaluar los efectos de la automonitorización de la glucemia en pacientes con DM2 que no usan insulina, se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios. Debido a las diferencias en las características, intervenciones y resultados de los pacientes entre los estudios, no fue posible realizar un metanálisis (Cuatro ensayos compararon la AMG con la atención habitual, un ensayo comparaba la AMG con la automonitorización de la glucosa en orina y había un ensayo de tres brazos que comparaba AMG con la automonitorización de la glucosa en orina y la atención habitual). Uno de estos estudios presentó una cointervención con educación en régimen dietético y estilo de vida. Dos de los seis estudios informaron de un efecto de disminución considerable de la automonitorización de la glucemia sobre HbA1c. A partir de esta revisión se concluye que la automonitorización de la glucemia puede ser eficaz para mejorar el control glucémico en los pacientes con DM2 que no usan insulina. Para evaluar los efectos beneficiosos potenciales de la AMG en estos pacientes se requiere, según los autores la revisión, un ensayo controlado aleatorio amplio y bien diseñado, ya que los seis ensayos incluidos en esta revision presentabab defectos metodológicos apreciables.

Otra revision Cochrane del año 2005 tenia como objetivo, evaluar los efectos del entrenamiento grupal o educación diabetológica grupal (EDG) sobre los resultados clínicos, del estilo de vida y psicosociales en las personas con DM2 (2). Se incluyeron 14 publicaciones de 11 estudios con 1532 participantes. Los resultados esta revisión demuestran que la EDG sobre estrategias de autocuidado en personas con DM2 es efectiva para mejorar los niveles de glucemia en ayunas, la HbA1c y el conocimiento sobre diabetes, y reducir los niveles de la presión arterial sistólica, el peso corporal y la necesidad de medicación para la diabetes. Hay evidencia de que los programas de educación grupal pueden reducir la presión arterial y el peso corporal, y aumentar el autocontrol, la calidad de vida, las habilidades de autocuidado y la satisfacción con el tratamiento. Entre los estudios valorados en esta revision Cochrane el de Deakin de 2003 (3) midió las actividades de autocuidado mediante un cuestionario validado (Toobert 1994) (4) e informó que a los cuatro meses, los participantes  asignados al programa de educación grupal habían aumentado significativamente sus puntuaciones de autocuidado para los ejercicios (P < 0,001), el cuidado de los pies (P = 0,008) y la automonitorización de los niveles de glucemia (P = 0,009). A los 14 meses, las puntuaciones de autocuidado permanecían significativas respecto de los ejercicios (P = 0,02) y el cuidado de los pies (P = 0,003), pero no hubo diferencias  significativas entre los grupos para la automonitorización de los niveles de glucemia (P = 0,17).

El trabajo de Farmer et al. (5), publicado en 2007, tenia como objetivo determinar si la AMG, sola o acompañada de educación diabetológica (ED) dirigida a que los pacientes incorporen los resultados de los autoanálisis a la continuidad de sus autocuidados, es más efectiva que los cuidados normales para conseguir el control de la glucemia en pacientes con DM2 no insulinizados. El estudio se realizó con la colaboración de 48 medicos de familia y 453 pacientes. Los resultados no muestran una evidencia de que la AMG mejore el control de la glucemia en este grupo de pacientes (Figura 1).

Fig.1. Cambio en los niveles de HBbA1c  en 12 meses de seguimiento de pacientes con DM2 no insulinizados, por grupos de randomización del estudio de Farmer de 2007. No se observan diferencias significativas entre los distintos grupos (5)
En relación con el coste-efectividad de esta estrategia (AMG), con y sin entrenamiento para incorporar los resultados de la misma a los autocuidados, un estudio dirigido a establecer dicho parámetro realizado en 2008 (Simon et al.) presenta resultados que indican un elevado coste y un bajo nivel de calidad de vida en los pacientes no insulindependientes que realizaban la automonitorización, además de un escaso valor sobre la mejoría de otros objetivos de control metabólico. Por lo que los autores, a la vista de estos resultados, señalan que la AMG no es una estrategia coste-efectiva (6).

De manera que, según estos ensayos (5,6), no hay una evidencia clara para recomendar AMG en todos los pacientes y tampoco hay evidencia de una mejoria del control glucémico en grupos predefinidos de pacientes. Por otra parte, un trabajo mas reciente de Farmer et al. (2009), abunda en la falta de efectividad de la AMG, además de señalar un impacto negativo de la AMG sobre la calidad de vida de los pacientes, medido con el test EQ-5D (7).

Recientemente un grupo de nuestro país ha realizado un ensayo para estudiar el valor de la AMG asociada a ED en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico, comparando esta estrategia de control con los algoritmos de control que se basan en el seguimiento con HBbA1c . En este ensayo randomizado se observan elevadas tasas de regresión (A1c < 6% utilizando solo metformina en tratamiento) y de remisión (A1c entre el 6 y el 6,4 %) en el grupo de intervencion (AMG+ED) comparado con el grupo de control (39% vs 5% (P < 0.001) y 37% vs 30% (P < 0.01), respectivamente). Al año de seguimiento tras el tratamiento en el grupo de intervención se observó ua reduccion significativa del IMC y de los valores medios de A1c. Así como indices elevados de calidad de vida, con un score >12, en el grupo que realizó AMG y siguió ED, comparado con el grupo de control (38.4% vs 9.7% respectivamente; P < 0.001). Los autores concluyen que la estrategia de AMG asociada a un programa estructurado de ED y tratamiento farmacológico, ayuda a los pacientes a cumplir con los objetivos nutricionales y de actividad física (8).

Fig. 2
El uso de tiras de glucemia, en la automonitorización de los pacientes con DM2, debería acompañarse, inexcusablemente, de un programa de ED (individual o grupal), que incluya un taller de entrenamiento en el uso de las mismas y los conocimientos teóricos imprescindibles para poder interpretar los resultados. Los pacientes deben conocer los objetivos de control de la glucemia y adquirir conocimientos prácticos sobre las oscilaciones de la misma a lo largo del dia, especialmente en relación con la ingesta de alimento y la actividad física. Dado que los hábitos alimentarios son muy personales, en relación con el contenido de la dieta y la distribución de la ingesta a lo largo del día, en los pacientes de reciente diagnóstico es especialmente interesante un entrenamiento adecuado sobre automonitorización. Ello permite, tanto al paciente como al médico, el conocimiento del "perfil glicémico" individual. Los resultados de la AMG deben ser convenientemente anotados en el Diario del Diabético, y los cambios en los niveles esperados deben relacionarse con los eventos diarios (cambios en la dieta o en la actividad física, emociones, situaciones de estres, etc.), que han de anotarse también.

Es de sumo interés hacer una distinción clara entre autoanálisis y autocontrol. Debe explicarse al paciente cual es el objetivo real de la AMG y que esta no es un objetivo en si misma. El objetivo es precisamente el autocontrol, lo que implica la toma de decisiones que atañen al seguimiento y al tratamiento del paciente y a los eventuales cambios que deban realizarse en los hábitos alimentarios y en la actividad física del paciente. También es importante que los resultados de la monitorización de la glucosa ayuden al paciente a realizar cambios en su actitud personal frente a la enfermedad y al medio social.

Como queda recogido en la literatura, no todos los subgrupos de pacientes con DM2 se benefician por igual de la AMG. Estas evidencias y el hecho de que esta estrategia suponga un elevado coste económico para los Sistemas Sanitarios, hacen que deba plantearse racionalmente la estrrategia de autoanálisis. Recientemente se ha llegado a un acuerdo interniveles, para el uso de tiras reactivas, entre el Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla y el área especializada del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. El desarrollo de dicho acuerdo queda reflejado en la tabla de la Figura 3.
Fig. 3. Acuerdo interniveles para el uso de tiras reactivas (Distrito Sanitario de Atencion Primaria Sevilla y Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla). MEV: modificacion de hábitos de vida. ADO: antidiabéticos orales. SU: sulfoniureas. Control estable: control glucémico adecuado a los objetivos individualizados. Control inestable: control glucémico no adecuado a los objetivos individualizados del paciente. Paciente frágil: paciente que por edad avanzada o comorbilidad precisa mayor supervisión en el manejo de su enfermedad o de terceros para autocuidados. Descompensación de DM: situaciones concretas y reversibles de especial complejidad en las que los objetivos de control glucémico no se cumplen (cambio de tratamiento, enfermedad intercurrente, pacientes oncológicos, tratamiento con esteroides).


A este respecto ....

Recomendaciones 2012 de la SED sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes

BIBLIOGRAFÍA: 
1. Welschen LMC, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WAB, Bouter LM. Automonitorización de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2 que no usan insulina (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).  
2. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RDRR. Entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas con diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).  
3. Deakin TA, Cade JE, Williams DDR, Greenwood DC. Empowered patients: better diabetes control, greater freedom to eat, no weight gain!. Diabetologia. 2003;46 Suppl 2:A90.  
4. Toobert DJ, Glasgow RE. Assessing diabetes self-management: The summary of diabetes self-care activities  questionnaire. In: Clare Bradley, editor(s). Handbook of Psychology and Diabetes. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 1994:351-78.  
5. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, Holman R, Kinmonth AL, Neil A. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ. 2007 Jul 21;335(7611):132. 
6. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A; Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ. 2008 May 24;336(7654):1177-80.   
7. Farmer AJ, Wade AN, French DP, Simon J, Yudkin P, Gray A, Craven A, Goyder L, Holman RR, Mant D, Kinmonth AL, Neil HA; DiGEM Trial Group. Blood glucose self-monitoring in type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2009 Feb;13(15):iii-iv, ix-xi, 1-50.  
8. Durán A, Martín P, Runkle I, Pérez N, Abad R, Fernández M, Del Valle L, Sanz MF, Calle-Pascual AL. Benefits of self-monitoring blood glucose in the management of new-onset Type 2 diabetes mellitus: the St Carlos Study, a prospective randomized clinic-based interventional study with parallel groups. J Diabetes. 2010 Sep;2(3):203-11.

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OBJETIVOS DE CONTROL EN DM2 (ADA, 2011)