“A teacher, instructor; one who gives instruction in some branch of knowledge, or inculcates opinions or principles.
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miércoles, 2 de diciembre de 2015

Pie diabético: prevención y cuidados


Pie diabético: Concepto

El pié diabético (PD) es consecuencia de la alteración de sensibilidad por neuropatía, presencia de deformidades (alteración estructural o biomecánica) y arteriopatía periférica obstructiva (APO), que agrava el pronóstico. Estas alteraciones están directamente relacionadas con el grado de control metabólico del paciente diabético y con la buena praxis en los autocuidados.
Entre un 15% y un 25% de los pacientes con diabetes desarrollará problemas en los pies a lo largo de su vida, en función de los años de evolución de su enfermedad.
El seguimiento de protocolos de detección e intervención precoz de los pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica ha demostrado que reduce en un 95% el riesgo de amputaciones. En consecuencia, las personas diabéticas son quienes más se benefician de la evaluación precoz de isquemia en miembros inferiores.

Entre los pacientes diabéticos se considera población de riesgo:
  • Fumadores y consumo excesivo de alcohol.
  • Diabetes de más de 10 años de evolución.
  • Control deficiente de la diabetes de forma prolongada (carga glucémica elevada).
  • Coexistencia de otras complicaciones, macro y microvasculares, en otros órganos. 
  • Higiene deficiente, aislamiento y bajo estatus social.
Pie de riesgo:
  • Anomalías en el estado de la piel y las uñas (trastornos tróficos como anhidrosis o sequedad, micosis, etc.) 
  • Alteraciones biomecánicas (estructurales): hiperqueratosis (callosidades), hallux valgo (juanetes), dedos en martillo, etc..
  • Pérdida de sensibilidad y/o neuropatía clínica. 
  • Arteriopatía periférica obstructiva (APO).
  • Antecedentes de úlceras o amputación previas (en muchos pacientes con úlceras, la APO puede no haber sido diagnosticada a tiempo y, cuando se detecta, su reversibilidad es limitada).
  • Los pequeños traumatismos provocan lesión tisular y la aparición de úlceras. 
  • La prevalencia de amputación es del 2 % y la incidencia de úlceras del 6 %.
Detección precoz del pié de riesgo y autocuidados en el paciente diabético:
Se deben revisar los pies todos los días. Para ello se puede utilizar un espejo o una lupa, que facilite la autoexploración. Y, si es necesario, hay que buscar la ayuda de un familiar en caso de dificultad.

Aspectos importantes de la autoexploración y del autocuidado son:
  • Color: las zonas rojas pueden indicar presión por el calzado. La palidez o el tono azulado indican falta de riego sanguíneo. 
  • Deformidades: dedos en garra o en martillo, arco plantar pronunciado, prominencias óseas, juanetes, etc., son factores de riesgo 
  • Piel: hay que prestar atención al grado de hidratación, presencia de grietas o signos de micosis (pié de atleta). 
  • La presencia de Callosidades: traduce un aumento de la presión y alto riesgo para lesiones en un paciente diabético. 
  • En relación con la higiene no se debe olvidar el lavado y secado suave de los espacios interdigitales. Utilizar jabón neutro y agua tibia (temperatura inferior a 37º). Evitando los baños de pies prolongados. 
  • Es muy importante la observación de las uñas: color y consistencia (las duras o engrosadas son distróficas, las descoloridas y agrietadas micóticas) . 
  • Zapatos: Deben absorber la carga y distribuir la presión en una superficie mayor (más anchos, pero no tan amplios que el pié “baile” dentro, pues ello puede provocar roces). Además, deben permitir modificar las zonas de apoyo conflictivas, mediante el uso plantillas (blandas si no hay deformidades y rígidas si las hay). Preferiblemente deben ser de piel, anchos, cómodos, sin costuras interiores y con poco tacón. Es preferible comprarlos a última hora del día (cuando el pié está mas dilatado).
  • Medias y calcetines: utilizar siempre fibras naturales (algodón, lino o lana) y sin costuras, agujeros ni compresiones (evitar la fibra artificial y los elásticos demasiado ajustados).
  • Atención al corte de las uñas (no demasiado cortas y cortarlas rectas) 
  • No utilizar tijeras o alicates de manicura. Usar limas o acudir al podólogo en caso de dificultad o alteraciones de las uñas (durezas, deformidades) . 
  • Hidratar la piel, con cremas suaves, pero nunca entre los dedos. 
  • No caminar nunca descalzos. 
  • Caminar diariamente al menos 30 minutos . 
  • Abandonar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol.
  • Control glucémico estricto. 
  • Acudir al equipo de atención primaria en caso de detectar alguna alteración en los pies. 
Exploración del pié en el paciente diabético:
Aparato Doppler
  • Hay evidencias científicas de que la inspección del pie y la exploración con el monofilamento de Semmes-Weinstein son métodos eficientes para la detección del pie de riesgo en el paciente con DM2. 
  • La exploración del pié debe ser realizada por el Equipo de Atención Primaria al menos una vez al año y debe incluir: exploración de la sensibilidad táctil con monofilamento, sensibilidad al calor y a la vibración (diapasón), reflejos, pulsos, inspección general y consejo educativo. 
  • El índice tobillo-brazo (ITB), es una exploración sencilla, de escaso coste y de un alto rendimiento diagnóstico, que completa la exploración en el pié en el paciente diabético. Dado que la presencia de pulsos no es sinónimo de un estado indemne de la circulación arterial en miembros inferiores, el ITB es esencial para valorar la presencia y severidad de una posible APO y realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la misma. Por otra parte, la ausencia de pulso en la arteria tibial posterior es un hallazgo más útil en el examen físico que la ausencia de pulso en la arteria pedia, ya que un 10%-15% de la población tiene ausencia congénita de pulso pedio. 
    • Material necesario para la realización del ITB:
      • Camilla de exploración.
      • Gel conductor.
      • Manguitos de presión.
      • Esfingomanómetro de mercurio o electrónico.
      • Aparato de Doppler 
      • Sondas de 4 y de 8 Mhz.
    • Sistemática:
      • Palpación de pulsos: Localizar las arterias de la extremidad donde se deberán tomar las presiones. En las extremidades superiores se localizará la arteria radial y cubital; en las extremidades inferiores las arterias tibial anterior o pedia en el dorso del pie, tibial posterior en la zona retromaleolar y la peronea que se encuentra en el maleolo externo.
      • Toma de presiones: Se utilizará la sonda de 4-8 Mhz. según la profundidad del vaso que
        Técnica para la determinación de del ITB
        se va a estudiar. Colocar el gel conductor entre la piel y la sonda. Se colocarán los manguitos de presión por encima del tobillo. Se localizará el flujo arterial con la sonda Doppler, sin presionar la arteria. Los vasos que se utilizarán habitualmente serán la arteria tibial anterior y posterior. Se tomará la presión sistólica con la sonda Doppler en ambos brazos en la arteria radial, cubital o humeral.
      • Cálculo del índice tobillo/brazo: Consiste en el cociente obtenido dividiendo la presión sistólica obtenida, tibial posterior o pedia entre la presión sistólica radial obtenida. Este índice se calcula para ambos tobillos/brazos. Este índice es un buen predictor de riesgo y muerte isquémica cardiovascular
Interpretación de resultados de la ITB
Según los expertos en patología vascular, para el correcto diagnóstico es necesario hacer un cribado básico del estado vascular, con palpación de los pulsos, evaluación de la temperatura, de la coloración y de la distribución del vello. Además hay que realizar la medición de la presión arterial del pie y compararla con el valor de la presión arterial del brazo (ITB). Si el índice ITB es bajo (siguiendo los datos de la tabla anterior), se sospecha la existencia de isquemia en sus diferentes niveles de gravedad.
La presencia de un ITB indicativo de isquemia debe llevar a un estudio vascular más profundo, a nivel macro y microvascular. Para ello se utilizan técnicas como el estudio eco-doppler, medición de la presión transcutánea de oxígeno y la fotopletismografía, que se realizan en el área especializada.

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