Educacion Diabetologica

En el mes de Junio de 2017, durante la reunión "Recorri2: Acompañando al paciente con DM2", celebrada en Madrid y auspiciada por la Alianza Boehringer-Lilly, se abordaron diversos aspectos de interés y actualidad, en el ámbito de la DM2, y tuve la oportunidad de asistir a la exposición, sobre ejercicio físico en la DM2, de la Dra. Elena Sarabia Cachadiña, Profesora de Fisiología del Ejercicio y Jefa de Departamento de Actividad Física y Ciencias del Deporte de la Fundación San Pablo CEU. Mas recientemente he tenido la suerte de conocerla personalmente y participar en otra reunión, también auspiciada por la Alianza Boehringer-Lilly, celebrada en Sevilla, donde la Dra. Sarabia abordó el tema "Pautar Ejercicio Físico en el Paciente Diabético", dirigido a profesionales de Medicina y Enfermería de Atención Primaria. La Dra. Sarabia, tiene un interés especial por la diabetes mellitus y es una gran experta en la repercusión metabólica del ejercicio físico en los pacientes. Con el permiso de ella, expongo aquí algunos de los conceptos y algoritmos que desarrolló en estas dos reuniones (1).

INTRODUCCIÓN: FUNCIÓN METABÓLICA DEL MUSCULO ESQUELÉTICO

El músculo esquelético es el órgano más importante en el control de la sensibilidad a la insulina Los cambios adaptativos del músculo esquelético en respuesta a la actividad física incluyen ajustes en la producción y secreción de factores bioactivos derivados de los músculos, conocidos como miokinas. Por ejemplo: miostatina, IL-4, IL-6, IL-7 e IL-15, myonectina, factor inhibidor de la leucemia o similar a la folistatina 1. Estas mioquinas no solo actúan localmente en el músculo de una manera autocrina/paracrina, sino que también se liberan al torrente sanguíneo como factores endocrinos que regulan los procesos fisiológicos en otros tejidos. La Irisina, derivada de la escisión de la proteína FNDC5 (Una proteína cuya producción aumenta mediante el ejercicio físico de resistencia) constituye una miokina que induce la miogénesis y la transformación de grasa blanca a parda, junto con un aumento concomitante en el gasto de energía. Además de objetivo para las acciones de la irisina, el tejido adiposo constituye un lugar de producción de FNDC5. Paradojicamente, la secreción de irisina, de los depósitos de grasa subcutánea y visceral, se ve disminuida por el entrenamiento a largo plazo y el ayuno, lo que sugiere una regulación discordante de FNDC5/irisina en el músculo esquelético y el tejido adiposo. Recientemente se ha observado que la adipokina leptina regula diferencialmente la expresión de FNDC5/irisina en el músculo esquelético y la grasa. Además, la secreción y función de irisina están reguladas por otras miokinas, como la folistatina o la miostatina, así como por otras adipokinas, incluido el factor de crecimiento de fibroblastos 21 y la leptina. Las miokinas son pues mediadores moleculares del oscurecimiento de la grasa y su actividad puede ser modulada por adipokinas, lo que confirma la interferencia entre el músculo esquelético y el tejido adiposo para regular la termogénesis y el gasto de energía (2).

Irisina y ejercicio físico (Autora: Ana Maria Anaya.
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La obesidad induce un desequilibrio en la expresión y secreción de varias citokinas, lo que contribuye al desarrollo de trastornos metabólicos y cardiovasculares. Por el contrario, se sabe que el músculo esquelético tiene un papel importante en revertir el impacto perjudicial de la obesidad. Se ha establecido que el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino que secreta adipokinas proinflamatorias y antiinflamatorias. El músculo esquelético produce miokinas, que contraen las fibras musculares. Las miokinas fueron recientemente reconocidas como moduladoras beneficiosas de la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2. Además, las adipokinas y las miokinas juegan un papel crucial en la comunicación entre el tejido adiposo, el músculo esquelético y otros órganos (3).
La contracción del músculo, actúa como un órgano secretor, estimulando la producción, secreción y expresión de citokinas y otros péptidos derivados de fibras musculares, es decir, miokinas. Las miokinas inducidas por el ejercicio influyen en la diafonía metabólica (interferencia y acople en las señalizaciones) entre diferentes órganos de forma autocrina, endocrina o paracrina. Recientemente, las miokinas, han sido reconocidas como posibles candidatas para el tratamiento de enfermedades metabólicas, gracias a su capacidad para estimular la señalización de la proteinkinasa activada por AMP, y aumentar así la captación de glucosa y la lipólisis. Tendrían, por tanto, efectos positivos sobre trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2 o la obesidad.

Papel potencial de las miokinas inducidas por el ejercicio. El músculo
esquelético expresa y libera miokinas en la circulación (4)
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Pequeños cambios inducidos por el ejercicio pueden crear un efecto dominó de beneficios para todo el cuerpo. La actividad física regular o el ejercicio pueden prevenir enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, enfermedades metabólicas y trastornos cognitivos (4). Miokinas y adipokinas tienen funciones contrapuestas y complementarias. Mientras las miokinas disminuyen la resistencia a la insulina y la lipolisis, las adipokinas (citokinas producidas por el tejido grado blanco) inducen un aumento de la resistencia a la insulina (1).

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE EL EJERCICIO FÍSICO

En primer lugar deberíamos reflexionar para distinguir dos conceptos básicos: Actividad Física y Ejercicio Físico. Se considera Actividad Física cualquier movimiento del cuerpo, producido por los músculos esqueléticos, que dé como resultado un gasto de energía. Por ejemplo la actividad laboral o las actividades domésticas (como cocinar o limpiar la casa); así como otros movimientos como sentarse, permanecer en bipedestación o caminar ocasionalmente y en trayectos cortos de forma no reglada; tocar un instrumento musical, lavar el coche, cuidar el jardín, etcétera.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) Se ha observado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial (6% de las muertes registradas en todo el mundo). Además, se estima que la inactividad física es la causa principal de aproximadamente un 21%-25% de los cánceres de mama y de colon, el 27% de los casos de diabetes y aproximadamente el 30% de la carga de cardiopatía isquémica (5).

De modo que la actividad física tiene que ver con la idea de “mantenerse activos”. Un nivel adecuado de actividad física regular en los adultos consigue importantes objetivos de salud según la OMS:

Reduce el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y de colon, depresión y caídas;
Mejora la salud ósea y funcional.
Es un determinante clave del gasto energético y fundamental para el equilibrio calórico y el control del peso.

El concepto de actividad física incluye al Ejercicio Físico, que se define como una actividad física planeada, estructurada, repetitiva y dirigida a mejorar o mantener uno o varios de los componentes del estado o aptitud física. Ejemplos de ejercicio físico son: gimnasia, carrera, ciclismo, natación, ejercicios de resistencia de diferentes tipos, etcétera.

El Ejercicio Físico es, básicamente de dos tipos:

Aeróbico: necesita oxígeno para la producción de energía. Es el caso de andar, correr al trote o a ritmo suave, pedalear por una superficie llana, nadar, etcétera. Se realiza por debajo del umbral anaeróbico. Lo que significa, a efectos prácticos, que esa persona en un régimen de ejercicio aeróbico, podría mantener una conversación.
Anaeróbico: no precisa oxígeno para obtener la energía sino que utiliza sustratos de reserva del músculo. Son ejemplo de ejercicio anaeróbico levantar pesas, carreras cortas y muy rápidas de atletísmo, natación o ciclismo, etcétera. Sensu contrario al ejercicio aeróbico, la persona en régimen de ejercicio anaeróbico no podría mantener una conversación, debido al aumento de la frecuencia ventilatoria de la respiración.

El ejercicio aeróbico puede transformarse en anaeróbico si aumenta de intensidad. En cualquier caso, el objetivo del ejercicio físico es alcanzar unas metas realistas para mejorar la salud general.

Los componentes del ejercicio físico son:

Intensidad o potencia: se evalúa mediante fórmulas que calculan el consumo máximo de oxigeno y la frecuencia cardiaca máxima. Según estos parámetros, la intensidad se clasifica en muy leve, leve, moderada, alta y muy alta.
Duración: es el tiempo que dura el ejercicio y puede ser corto (30 minutos), medio (30-60 minutos) y largo (más de 60 minutos).
Frecuencia: Periodo de tiempo de repetición de la actividad física (dos veces a la semana, por ejemplo)

Calentamiento: Es la activación del cuerpo, previa a la realización del ejercicio físico. Se basa principalmente en ejercicios de activación muscular, movilidad articular y activación cardio-respiratoria. La intensidad debe ser baja, haciendo hincapié, especialmente, en aquellas zonas que se vayan a trabajar.

Ejercicio de fuerza: Son aquello destinados a mejorar la capacidad del músculo para realizar esfuerzo. De manera que la resistencia a vencer cada vez sea menos costosa para el sujeto y además pueda prolongarla más en el tiempo. Ejemplo de ello son: trabajo con pesas, calistenia, TRX, pilates, crossfit, etcétera. Algunos deportes desarrollan un gran componente de entrenamiento de fuerza como remo, piragüismo, natación, deportes de combate, etcétera (1).

EJERCICIO FÍSICO Y DM2

El ejercicio físico en la DM2 debe estar basado, principalmente, en el entrenamiento dirigido a mejorar el estado del músculo. En este sentido, el trabajo de fuerza produce mejoras metabólicas a nivel muscular, lo que favorece el incremento de sensibilidad a la insulina. Además, el trabajo de fuerza favorece, de forma indirecta la movilización de lípidos y, por tanto, la pérdida de peso y grasa visceral (6).

El grado de activación del ejercicio, es decir, la intensidad o potencia que pueda alcanzar son muy relevantes en cuanto a su efecto sobre la variabilidad de la glucemia y pueden dar lugar a efectos sobre la misma aparentemente paradójicos. Por ejemplo en el caso de una activación de elevada intensidad, que conlleva un incremento del estado simpático del paciente y, por tanto, implica un estado adrenérgico, se puede producir un efecto hiperglucémico. En este sentido, a veces algunos pacientes se sienten contrariados por el efecto del ejercicio físico sobre sus niveles de glucemia, que se elevan tras la realización de la actividad. Por el contrario, una activación de intensidad moderada podría favorecer el control de la glucemia. Hay que advertir a los pacientes del llamado “efecto postejercicio”, que implica posibles episodios de hipoglucemia pocas horas después de terminado el ejercicio físico (1). No son raras las hipoglucemias nocturnas, después de hacer ejercicio vespertino. En cuyo caso hay que controlar el aporte calórico para evitar las hipoglucemias.

Es muy importante, dependiendo del paciente, el orden en que han de realizarse los ejercicios. El paciente insulindependiente tras realizar el ejercicio de fuerza que tenga indicado debe pasar por una fase de ejercicio aeróbico y posteriormente pasar a la fase de estiramientos. Esta estrategia va dirigida a minimizar el riesgo de hiperglucemias, que en estos pacientes es mas elevado. En el paciente no-insulindependiente, no necesariamente tendría que incluir un paso aeróbico (1).

¿En qué orden se deben realizar las actividades) (1)

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN DM EN ATENCIÓN PRIMARIA

He de referirme aquí a las dificultades que, en Atención Primaria, tenemos los profesionales, tanto de Medicina como de Enfermería, para prescribir y pautar un ejercicio físico adecuado a las necesidades individuales de nuestros pacientes. En el grado de dificultad a que me refiero influyen factores diversos, entre los que cabe destacar la escasez de tiempo de que disponemos en nuestras consultas; pero también el desconocimiento de algunas "reglas" básicas para la indicación e individualización del ejercicio físico. Dichas cuestiones no se refieren exclusivamente a los pacientes con diabetes, si no a todos aquellas patologías que se benefician de una actividad física saludable y adecuada. En muchos casos, dichas patologías son concomitantes y complican la evolución clínica de los pacientes con DM. Entre ellas debemos referirnos , especialmente, a la hipertensión arterial, a las patologías cardiovasculares (tanto en prevención primaria como secundaria), la patología respiratoria (especialmente en relación con la enfermedad obstructiva crónica pulmonar), las patologías osteoarticulares y reumáticas (la osteoporosis y la osteoartrosis), entre otras (1,6,7).

El ejercicio físico regular aumenta la captación de glucosa, disminuye el riesgo de DM2 y previene la hipertensión arterial, siendo el efecto más acusado en hipertensos, con una disminución media de 6-7 mm Hg en la PAS y PAD. Otro de los beneficios del ejercicio es el aumento del cHDL. Hoy en día se recomienda que los diabéticos realicen al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana evitando estar más de 2 días consecutivos sin ejercicio (8-11). Se debe valorar el tipo de actividad y ejercicio físico, la frecuencia, la duración e intensidad del ejercicio, especialmente en el anciano (11).

En el siguiente algoritmo, original de la Dra. Sarabia, se recogen la mayoría de las situaciones clínicas de comorbilidad que acompañan a nuestros pacientes diabéticos y las estrategias más adecuadas para la realización de ejercicio físico, teniendo en cuenta las limitaciones y los riesgos que imponen tales patologías concomitantes. Las consecuencias de estas observaciones son de especial interés en la práctica clínica, ya que facilitan el abordaje individualizado del tratamiento del paciente diabético desde uno de los aspectos mas importantes del mismo: el ejercicio físico (1).